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包头市人民政府关于印发《包头市居民基本医疗保险实施办法》的通知
发布时间:2018-05-30 浏览量:
各旗、县、区人民政府,稀土高新区管委会,市直各部门、单位:
   现将《包头市居民基本医疗保险实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。
                                   2016年6月1日
   (此件公开发布)
包头市居民基本医疗保险实施办法
第一章  总  则
第一条为认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求,构建统一的城乡居民基本医疗保障体系,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《包头市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(包府发〔2016〕38号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内具有本市户籍的城镇居民和农牧民(以下简称居民)基本医疗保险的参保、缴费、就医、监督管理等活动。
第三条基本原则:
(一)权利和义务对等原则,居民按规定参保缴费后,方可享受居民基本医疗保险相关待遇;
(二)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,重点保障居民的基本医疗需求,兼顾保障重大疾病及门诊需求,逐步扩大保障范围、提高保障水平;
(三)双方筹资、合理分担原则,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法,按国家和自治区要求,合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平;
(四)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
第四条居民基本医疗保险管理职责:
(一)市人社部门主管本市居民基本医疗保险工作,负责本市居民基本医疗保险工作的组织实施;各旗县区人社部门负责本辖区内居民基本医疗保险的经办管理工作;
(二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设,督促定点医疗机构做好医疗服务工作,负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;
(三)发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作;
(四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿(以下简称在校在园学生)的参保工作;
(五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作;
(六)民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;
(七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;
(八)监察和审计部门负责对居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督;
(九)食药工商部门负责协助做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;
(十)各旗县区政府和稀土高新区管委会负责辖区内居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。
第二章居民基本医疗保险基金
第五条居民基本医疗保险实行市级统筹,基金纳入社会保障财政专户,实行统一管理,单独列账,专款专用。
第六条居民基本医疗保险基金由下列各项构成:
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)社会捐助资金;
(四)其他公共资金;
(五)居民基本医疗保险基金利息收入;
(六)其他收入。
第三章居民基本医疗保险参保和缴费
第七条参保范围:
(一)具有本市户籍,未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民;
(二)在校在园学生;
(三)具有本市户籍,3周岁以下婴幼儿(以下简称婴幼儿)。
第八条参保缴费:
(一)缴费及医疗待遇时限
1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日,参保人员按照年度缴费后,于次年1月1日至12月31日享受居民基本医疗保险待遇;
2.集中参保缴费期截止后,符合参保条件的人员可以中途参保,中途参保人员应当按照年度标准缴费,并设置3个月等待期,等待期满后方可享受居民基本医疗保险待遇,医疗待遇期至当年12月31日;
3.在校在园学生不设置待遇等待期,集中参保缴费期之前缴费的,医疗待遇期至当年12月31日;
4.婴幼儿出生前在出生定点医疗机构参保缴费的,可落地享受居民基本医疗保险待遇,集中参保缴费期前缴费的,医疗待遇期至当年12月31日;
5.具有本市户籍的城镇居民在2016年新旧政策过渡期间(以下简称过渡期),7月1日以前新参保缴费人员和当年续保缴费人员,医疗待遇期至2017年12月31日。
(二)缴费方式:
1.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴;
2.城镇居民按照属地化管理的原则统一办理参保缴费,参保人员持本人身份证、户口簿等相关证件,到户籍所在地或者就近的经办机构办理参保缴费;
3.农牧民按照户籍管理的原则以户为单位统一办理参保缴费,户内的在校在园学生由所在学校和托幼机构办理参保缴费,不可重复参保缴费。
第四章居民基本医疗保险基金筹集
第九条居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式,参加居民基本医疗保险的人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费,政府按照规定标准给予补助。
第十条居民个人缴费标准,每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支情况等作适时调整;调整方案由市人社局会同市财政局制定,报市政府批准。
第十一条过渡期原农牧民与原城镇居民个人缴费差额部分,由市、区(旗、县)两级财政补助,列入财政预算,各负担50%。
第十二条建国前老党员、“三无”人员、低保、孤儿等特殊人群,个人缴纳部分按照国家、自治区和本市有关规定标准给予补助。
第五章居民基本医疗保险待遇
    
第十三条住院医疗待遇标准:
(一)居民基本医疗保险年度内统筹最高支付限额包括:住院统筹支付、门诊统筹支付、门诊特殊慢性病统筹支付、生育医疗统筹支付等,年度内统筹累计支付超过统筹最高支付限额,统筹基金不予支付,2017年居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元;
(二)在一个年度内,在校在园学生、婴幼儿在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的,起付标准统一为200元,政策内报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%;
(三)在一个年度内,居民在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的,起付标准分别为200元、400元、600元、800元、1000元,政策内报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%;
(四)参保人员在苏木(乡镇)卫生院住院使用国家基本药物目录和自治区增补药品目录的,报销比例为100%;
(五)在一个年度内多次住院治疗的,起付标准依次降低20%,最低不低于200元;
(六)参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病再次住院治疗的,参保人员不需再负担住院起付标准费用;因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的,仅需支付一次住院起付标准;
(七)参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的,起付标准在原有基础上降低50%;使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片及其他服务的,政策范围内报销比例在原有基础上提高15%,最高不超过95%;
(八)长期在外居住的异地安置参保人员,在备案的异地医疗机构住院时,按照我市同级定点医疗机构报销政策执行;
(九)经本市民政部门代缴费的五保户、低保户、持有抚恤金和定期定量补助金领取的红军老战士、红军失散人员、不享受公费医疗的伤残军人的参保人员,住院报销比例在原有基础上提高10%,最高不超过95%;
第十四条门诊统筹、门诊特殊慢性病、恶性肿瘤靶向药物、重大疾病、大病补充保险等医疗待遇按照有关政策执行。
第六章医疗管理
第十五条居民基本医疗保险医保目录按照自治区人社部门和卫计部门制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。
第十六条居民基本医疗保险定点机构管理和参保人员就医管理等办法,由市人社局会同市卫计委、市食药工商局等部门另行制定。
第十七条参保人员发生的下列费用,居民基本医疗保险基金不予支付:
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)国家和自治区规定其他不予支付的费用。
第十八条实施分级诊疗制度,推行医疗保险支付方式改革,逐步实现按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式,严格控制医疗费用不合理增长。推进“医养结合”养老服务体系建设,探索开展长期医疗护理保险制度。
第七章监督管理
第十九条各旗县区居民医疗保险经办机构负责定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作。市级居民医疗保险经办机构定期、不定期对各旗县区居民医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。同级政府(管委会)要做好居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作,保证居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。
第二十条各级居民医疗保险经办机构建立举报投诉制度,设立举报投诉电话和信箱,按规定严肃查处各类违规行为。
第二十一条各地区、苏木(乡镇)、嘎查(村)定点医疗机构要设立居民医疗保险报销公示栏,对参保居民住院报销情况在其所在地进行张榜公布。
第二十二条人社部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构和定点零售药店谋取私利,造成居民基本医疗保险基金损失的,按照有关法律、法规的规定依法追究其责任。
第二十三条参保人员有违规违法行为的,依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的,依法追究相关法律责任。
第二十四条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违规违法行为的,由人社部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行行政处罚;构成犯罪的,依法追究相关法律责任。
第八章附则
第二十五条本办法自2016年7月1日起施行。《包头市人民政府关于印发包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(包府发〔2007〕89号)、《包头市人民政府办公厅关于印发包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》(包府办发〔2009〕177号)同时废止。
包头市基本医疗保险医疗管理办法
第一章  总  则
第一条为加强本市基本医疗保险医疗服务管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称为定点医药机构)。
第三条 人社部门负责本办法的组织实施,医疗保险经办机构负责经办管理。
第二章  社会保障卡(就医电子凭证)
第四条参保人员办理参保并缴费后,到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡,社会保障卡仅限持卡人使用,不能转借他人使用。
第五条参保人员社会保障卡遗失、损毁的,须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。
第六条 社会保障卡具有下列医疗保险功能:
(一)可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证;
(二)医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证;
(三)可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用;
(四)在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况;
(五)社会保险相关主管部门设定的其他功能。
第三章  就医管理
第七条 参保人员在门诊就医的,应当在定点医药机构就医和购药。在非定点医药机构发生的医疗、购药费用,基本医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。
第八条 参保人员在门诊就医时,可在定点医药机构使用社会保障卡支付符合规定的医药费用。
第九条 享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊慢性病待遇的参保人员就医应当按照相关文件规定执行。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持因病施治、合理检查、合理收费,门诊检查要有检查结果记录,阳性率必须符合有关规定,不合理检查费由定点医疗机构负担。
第十条  参保人员在定点医疗机构门诊就医开药,严格执行卫计部门制定的处方管理相关规定,一律使用电子处方或复式处方,严禁代他人开药及“搭车”开药。
第十一条 需住院治疗的参保人员,可自主选择定点医疗机构就医,并于入院三个工作日内到医保科办理登记备案手续,逾期未办理登记备案手续的,其发生的医疗费用不予报销。入院前七日(日历天数)内发生的现金门诊费用纳入住院报销范围。
第十二条 参保人员应当遵守定点医疗机构执行的卫计部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期次日起发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。
第十三条 定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时,应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;优先使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。
第十四条 参保人员住院需使用属于个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料的,必须经参保人员或家属同意并签字。
第十五条 参保人员出院时,定点医疗机构开具出院医嘱中,出院带药的品种和数量应当符合卫计部门制定的处方管理相关规定。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用,基本医疗保险基金不予支付。
第十六条 参保人员住院期间不得在定点医药机构使用社会保障卡支付购药、就医费用。
第十七条参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病多次住院,参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的,只需支付一次住院起付标准。
第四章  异地就医管理
第十八条 长期在异地居住(不含港、澳、台地区及境外)一年以上的参保人员,持本人社会保障卡在参保地医疗保险经办机构申请领取或从市人社局门户网站下载《包头市基本医疗保险外埠就医备案表》(以下简称《外埠就医备案表》)。外埠就医执行以下规定:
(一)办理时间:每年9月1日—12月31日;
(二)备案程序:参保人员提供本人社会保障卡复印件、《外埠就医备案表》(一式三份)、异地居住证明,到参保地医疗保险经办机构办理,备案通过后从次年1月1日起享受外埠医疗待遇,同时取消本地医疗待遇;
(三)变更程序:办理外埠就医满一年以上的参保人员,可持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医变更手续,次年1月1日起生效;
(四)终止程序:办理外埠就医满一年以上的参保人员,可随时持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医终止手续,外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇,同时取消外埠医疗待遇;
(五)转院备案程序:因病情需要转院治疗的,需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则;从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的,仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。同时,到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案,备案后方可转院治疗;
(六)门诊慢性病备案程序:享受门诊慢性病待遇的参保人员,提供本人社会保障卡办理备案手续;
(七)个人账户冲减:外埠就医备案通过后,社会保障卡中的余额可以冲减外埠就医期间门诊费用,个人账户不足部分由个人垫付。
第十九条因我市医疗条件所限、病症疑难、符合国家自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的,由我市三级以上医疗机构办理转院备案手续后可转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。我市三级以上定点医疗机构每月向市医疗保险局上报备案情况。
   (一)转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理,逾期未办理登记备案手续的,其发生的医疗费用不予报销;
   (二)转院登记备案手续有效期为两个月,有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院治疗,在有效期内需转往其他医院或超出有效期限住院治疗的,必须重新办理转院登记备案手续;
   (三)转院登记备案在异地同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者,需每半年办理一次转院登记备案手续(多次放化疗医疗费用统一报销);
   (四)参保人员转市外治疗期间,需再次转院的,应重新办理转院登记备案手续;
   (五)在VIP、特需病房等优质高价病房住院治疗的,票据可区分VIP、特需诊疗费用的,扣除VIP、特需诊疗等费用后,按我市基本医疗保险相关规定报销;票据无法区分VIP、特需诊疗费用的,扣除总费用的20%后,按我市基本医疗保险相关规定报销。
第二十条 因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急抢救的,可以在当地住院,其发生的医疗费用予以报销。
第二十一条 参保人员在自治区范围内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的,不需办理转院登记备案手续,出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续;在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的,需到市医疗保险局办理临时转院登记备案后,方可即时结算医疗费用,出院后临时备案自动取消。
第二十二条 未按规定办理转院登记备案手续,在异地住院治疗的,其发生的医疗费用政策内报销比例为20%。
第五章  非即时结算医疗费用报销管理
第二十三条 非即时结算医疗费用报销范围包括:
(一)符合本办法规定,纳入异地就医范围的基本医疗费用;
(二)因单位欠费、医疗保险系统故障等客观原因在定点医疗机构现金结算的基本医疗费用;
(三)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
第二十四条 医疗费用报销需提供以下基本资料:
(一)社会保障卡复印件;
(二)发票原件;
(三)医疗费用明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);
(四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;
(五)办理住院医疗费用报销的,应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);
(六)报销医疗费用需提供的其他材料。
第二十五条 异地就医参保人员医疗费用报销需另外提交以下资料:
(一)外埠就医参保人员需提供申报异地就医的审批资料;
(二)异地就医参保学生需提供:
1.学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;
2.回(原)户籍所在地发生医疗费用的,需提供户籍地家庭户口簿复印件;
3.因病休学或休假期间发生医疗费用的,需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明或休假证明。
第二十六条 参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的,基本医疗保险基金不予支付。
第六章  基本医疗保险不予支付的费用
第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;
(二)应当从工伤保险基金中支付的;
(三)应当由第三人负担的;
(四)应当由公共卫生负担的;
(五)在境外或港、澳、台地区就医的;
(六)相关政策规定的其他不予支付的费用。
第七章  附  则
第二十八条 本办法自2016年7月1日起施行。
包头市基本医疗保险定点医疗机构
和定点零售药店管理办法
第一章  总  则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发﹝2015﹞98号)、《内蒙古人社厅关于加强城镇基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》(内人社发﹝2016﹞11号)精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条 包头市医疗保险经办机构负责组织医疗机构、零售药店的申报审核,通过参保人员、医保专家、医药专家、行业代表组成的评估委员会评定包头市定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)。
第三条 定点医药机构须遵守本办法。
第二章  定点医疗机构管理
第四条 定点医疗机构准入条件:以优质医疗服务为基础,结合医疗机构等级及服务项目,对地域辐射广、综合诊疗能力强的医疗机构择优选择,具体条件如下:
(一)依法设立并持有有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;
(二)注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫计部门规定的医疗机构基本标准;
(三)遵守国家、自治区、我市有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准,严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购、销、存制度和记录;
(四)有健全和完善的医疗服务管理体系,愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,并配备必要的管理人员和设备;
(五)已安装和使用医疗机构专业管理信息软件,具备纳入医疗服务实时监控系统条件,有改进技术能力且能做好标准接口,能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接,做到医疗服务信息全过程记录并传输;
(六)在我市正常运营一年以上,且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(七)按规定参加社会保险,并缴纳社会保险费。
第五条 具备准入条件且自愿承担本市医疗保险服务的医疗机构,可向医疗保险经办机构提出签约申请,申请时需提供以下资料:
(一)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)服务范围、诊疗科目、科室设置说明及床位、大型技术设备清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明;
(五)医疗机构评审合格证书或卫计部门的证明材料。
第六条 对申报定点的医疗机构,各地区医疗保险经办机构对申报材料进行初审;审验合格的,报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查;审查通过后报评估委员会评估,评估结果向社会公示7—15个工作日。公示期结束后,按照确定定点医疗机构资格有关要求签订服务协议。具体如下:
(一)获得定点资格的二级及以上医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议,其他医疗机构按照属地管理原则与参保地医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)获得定点资格的蒙医、中医医疗机构(含中西医结合医疗机构、民族医医疗机构),适当降低起付标准和提高报销比例的政策;
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议包括:服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容,并明确双方的责任、权利和义务。
第七条 定点医疗机构日常管理应做到:
(一)参保人员在定点医疗机构就医,可自愿选择在定点医疗机构门诊购药或持处方到定点零售药店购药;
(二)定点医疗机构必须建立基本医疗保险管理部门,指定一名负责人主管此项工作,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。参保人员的医疗费用要单独建账,并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息;
(三)定点医疗机构应健全各项规章制度,明确各级人员的岗位职责,加强“三基三严”培训和考核;
(四)定点医疗机构须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单,做到合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费;
(五)参保人员在定点医疗机构住院治疗的,定点医疗机构应给予大型医疗设备检查、治疗费用减免30%的优惠;
(六)定点医疗机构应在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌,在醒目位置张贴咨询投诉电话和相关医保政策;
(七)执行定点医疗机构服务协议约定的其他内容。
第八条 医疗保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的服务协议,按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。
第九条 定点医疗机构有下列情形之一的,自医疗保险经办机构确认之日起,立即予以终止服务协议:
(一)虚构医疗服务的;
(二)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务或为无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗保险结算的;
(三)因违规暂停医疗保险结算业务的,仍正常经营的或未进行及时、有效整改的;
(四)发生医疗事故并造成严重后果的;
(五)被卫计部门吊销《医疗机构执业许可证》或被司法机关处理的;
(六)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第三章  定点零售药店管理
第十条 定点零售药店准入条件:以食药工商部门要求为基础,结合零售药店发展趋势择优选择,具体条件如下:
(一)依法设立并持有有效《药品经营企业许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量,具备及时供应基本医疗保险用药服务能力;
(三)配有1名(含1名)以上执业药师,且保证营业时间内至少有1名执业药师在岗;
(四)具备与医疗保险信息系统联网结算条件,药品进、销、存实行计算机系统管理,且账实相符;
(五)无经营如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品的行为;
(六)已安装和使用零售药店专业管理信息软件,具备纳入实时监控系统条件,有改进技术能力且能做好标准接口,能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接,做到服务信息全过程记录并传输;
(七)在本市正常营业一年以上,且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;
(八)按规定参加社会保险,并缴纳社会保险费。
第十一条 具备准入条件且自愿承担医疗保险服务的零售药店,可向医疗保险经办机构提出签约申请,申请时需提供以下资料:
(一)《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;
(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;
(三)药品经营品种价格清单;
(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明。
第十二条 对申报定点的零售药店,各地区医疗保险经办机构应对申报材料进行初审,审验合格的,报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查,审查通过后报评估委员会评估,评估结果向社会公示7—15个工作日。公示期结束后,按照有关规定签订服务协议。具体如下:
(一)获得定点资格的外五区(石拐区、白云矿区、土右旗、达茂旗、固阳县)零售药店与所属地区医疗保险经办机构签订服务协议,获得定点资格的城区(昆区、青山区、东河区、九原区、稀土高新区)零售药店与市医疗保险经办机构签订服务协议;
(二)医疗保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。
第十三条 定点零售药店日常管理应做到:
(一)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统;
(二)能确保及时为参保人员供应基本医疗保险药品;
(三)执行医疗保险和药品监督管理政策以及有关规定,履行服务协议,遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定,确保药品质量;
(四)在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌,在醒目的位置张贴咨询投诉电话、售药指引标识和相关医保政策;
(五)严格如实录入购买药品名称,确保购药清单与购药发票一致,严禁串换药品名称;
(六)执行定点零售药店服务协议约定的其他内容。
第十四条 医疗保险经办机构要按照与定点零售药店签订的服务协议,按时与定点零售药店结算划卡费用。对不符合规定的划卡费用,医疗保险经办机构不予支付。
第十五条 定点零售药店要严格执行国家、自治区及我市现行医疗保险政策,遵循服务协议约定,认真履行职责,为参保人员提供优质、便捷的服务。定点零售药店有下列情形之一的,自医疗保险经办机构确认之日起,立即予以终止协议:
(一)拒不配合医疗保险经办机构工作人员工作,拒不提供相关资料的;
(二)无正当理由拒绝向我市参保人员销售药品,拒绝使用个人账户资金支付药品或暂停、终止售药服务,但未按规定向医疗保险经办机构报告的;
(三)参保人员划卡购药价格高于现金购药价格或不为参保人员提供销售清单的;
(四)发生药事责任事故的;
(五)店内设柜摆放如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品及划卡销售非药品的;
(六)代其他非医疗机构、零售药店提供医疗保险刷卡、票证服务及套取现金的;
(七)被卫计部门吊销《药品经营企业许可证》或被司法机关处理的;
(八)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。
第四章  变  更
第十六条 定点医药机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、营业地址、床位数以及医院等级等发生变化,应当在获得卫计部门或食药工商部门批准变更登记后30日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,到医疗保险经办机构申请办理变更手续。
第十七条 定点医药机构出现地址迁移、分立、合并,或90天未发生服务,或被撤销、关闭等情况的,立即予以终止服务协议。
第十八条 定点医药机构发生变更情况逾期不报的,期间发生的医药费用,由定点医药机构自负。
第五章  管理与监督
第十九条 定点医药机构在缴纳一定保证金后与医疗保险经办机构签定协议,有效期一年。
第二十条 签订服务协议的定点医药机构违反服务协议约定的,视违反服务协议约定情况,采取停网整顿、扣划保证金、拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。
第二十一条 医疗保险经办机构协同卫计、食药工商、物价等有关部门建立信息共享机制,加强对定点医药机构服务及医疗费用支出情况的监督检查工作。
第二十二条 医疗保险经办机构要严格执行考核制度,定期或不定期对定点医药机构履约情况进行检查、考核。考核为合格等次以上的进行续约;基本合格的进行停网整改,整改验收合格后续约,连续2年考核基本合格或整改不彻底的取消续约资格;不合格的终止服务协议。对严重违反服务协议约定、拒不接受处理或存在违法行为的,立即终止服务协议。终止服务协议和取消续约资格的,2年内不得申报签约。
第二十三条 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,人社部门责令退回骗取的医疗保险基金,并按照相关法律法规给予行政处罚,构成犯罪的,移交司法机关处理。
第六章  附  则
第二十四条 本办法自2016年7月1日起施行。
包头市居民基本医疗保险
门诊统筹管理办法
为减轻农村牧区参保居民的医药费用负担,规范居民基本医疗保险门诊统筹基金管理和基层定点医疗机构诊疗行为,结合我市实际,制定本办法。
第一章  总  则
第一条 本办法适用于我市农牧业户籍参加居民基本医疗保险人员。
第二条 基本原则:
(一)坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
(二)坚持互助共济、因病施治、有病报销、无病不报的原则;
(三)坚持保障门诊基本医疗的原则。
第三条 居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)以基层定点医疗机构(苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)门诊服务为主体,引导病人就近就医,做到“小病不出乡村”。
第四条 门诊统筹基金实行分账管理,门诊统筹支出从居民基本医疗保险基金中支出。
第二章  报销管理
第五条 门诊统筹报销不设起付线,每人每年最高支付限额150元,当年有效。
第六条 对符合规定的单次门诊医药费用,苏木(乡镇)卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销,一般诊疗费每次收取10元,居民基本医疗保险基金报销8元;嘎查(村)卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销,一般诊疗费每次收取8元,居民基本医疗保险基金报销6元。
第七条 门诊统筹基金支付范围包括《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目。
第八条 下列情形,门诊统筹不予报销:
(一)在本市基层医疗机构以外就医的门诊费用;
(二)超出《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目的费用;
(三)伪造票据、虚开处方、借卡就医等违规行为产生的门诊医疗费用;
(四)基本医疗保险规定的不予报销项目。
第九条 基层定点医疗机构按照年度确定的就诊人(次)数和总报销额度(每年度重新核定),严格管理门诊报销;年度内出现门诊报销超支,超支部分由医疗保险基金和基层定点医疗机构各承担50%;出现门诊报销结余,结余部分的50%额度滚存下年度使用。
第三章  就医管理
第十条 基层定点医疗机构要做好门诊统筹报销登记,做到《门诊统筹报销登记表》、《门诊统筹报销专用处方》和门诊收费收据相符。
第十一条 开展门诊统筹报销的基层定点医疗机构须将居民基本医疗保险门诊统筹的报销项目及标准、居民基本医疗保险药品目录及价格、报销程序、基层定点医疗机构门诊统筹基金报销情况和报销总额等在醒目位置予以公示,接受社会监督,确保报销的公开、公平、公正。
第十二条 基层定点医疗机构严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查,每张处方不得超过五种药品,抗生素联合使用不得超过三个品种,门诊带药不得超过三日量,中草药不得超过七服。
第十三条 基层定点医疗机构实行首诊负责制,严禁无故拒绝患者就诊或拒付患者报销款。
第四章  违规处理
第十四条 基层定点医疗机构有下列情形之一的,按照协议约定取消其定点资格,违反相关法律法规的,移交相关部门处理:
(一)未实行即时结报的;
(二)将未参保人员的医疗费纳入报销的;
(三)未执行公示制度的;
(四)不如实填写或不填写《门诊统筹报销登记表》的、或患者本人未签字的,有错报、重报、多报的;
(五)不严格执行门诊统筹报销规定的;
(六)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(七)无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付报销款的;
(八)其它违反医疗保险管理规定的。
第十五条 参保人员有下列行为之一者,追回已发生的报销费用,停止其当年享受居民医疗保险门诊统筹报销待遇,并按照有关规定,移交相关部门处理。具体如下:
(一)将本人就医凭证借给他人使用的;
(二)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;
(三)其他违反居民医疗保险管理规定的。
第五章  附  则
第十六条 本办法自2016年7月1日起施行。